As 15 falhas que derrubaram o ATR da Voepass, segundo o relatório dos investigadores

Nesta semana, o Cenipa concluiu a investigação do acidente da Voepass, em que um ATR 72-600 caiu em Vinhedo (SP) após despencar em parafuso chato, em 9 de agosto de 2024.

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Em um relatório de 266 páginas, o órgão listou 19 fatores que poderiam ter contribuído para o resultado final. Em 15 deles, concluiu que houve contribuição para a tragédia que vitimou 62 pessoas. Nos outros quatro — o treinamento da tripulação, o estado emocional do comandante, influências externas e um aspecto do projeto do avião — não reuniu evidências suficientes para afirmar, e registrou “indeterminado”. A lista abaixo traz os 15 confirmados.

O que aconteceu com o avião

Gelo sobre a asa de um avião é um problema especialmente por alterar drasticamente a aerodinâmica da aeronave. A camada que se acumula no bordo de ataque — a parte dianteira da asa, que corta o ar — deforma o perfil desenhado para gerar sustentação. Com o perfil alterado, o arrasto aumenta e a sustentação cai. O avião passa a precisar de mais velocidade para continuar voando: a velocidade mínima segura sobe justamente no momento em que a real está caindo.

O ATR-72, assim como outros aviões, tem mecanismos de defesa contra isso. São membranas de borracha nos bordos de ataque das asas que inflam e desinflam, quebrando a casca congelada que se formou. No PS-VPB, o sistema estava em pane na asa direita — e a falha não havia sido anotada no diário de bordo nos voos anteriores. O avião foi despachado assim para uma rota com previsão de gelo severo.

Em velocidade de cruzeiro, a 17 mil pés, o gelo se acumulou e a aeronave foi ficando lenta. Existe um sistema a bordo que monitora exatamente isso: o APM, que logo vai avisando a tripulação em três níveis de gravidade. Os três alarmes dispararam ao longo do voo, mas nenhum dos procedimentos correspondentes foi executado. Os pilotos não pediram descida imediata nem declararam emergência.

Quando a velocidade chegou ao limite, soou o alarme de estol — a condição em que a asa deixa de sustentar o avião. O ATR tem um dispositivo automático de recuperação, o stick pusher, que empurra o manche para frente para baixar o nariz e recuperar velocidade. Os pilotos fizeram o contrário: puxaram. A força aplicada contra o sistema desacoplou os comandos da cauda, e o avião entrou em parafuso chato.

Como ler a lista

O relatório não serve para apurar responsabilidade administrativa, civil ou criminal. Seu único objetivo é prevenção. O Cenipa também não estabelece hierarquia entre os fatores — a lista traz todos em ordem alfabética e trata da mesma maneira tudo que contribuiu para a queda do ATR. A ordenação abaixo foi feita pelo AutoPapo.

1. Manutenção da aeronave

Elo mais concreto da cadeia. O mau funcionamento do sistema de degelo nos voos anteriores não foi anotado no diário de bordo, o registro formal que aciona a manutenção. Sem essa anotação, nada poderia ser feito: nem despachar o avião sob MEL — a lista que define com quais itens inoperantes se pode voar e sob quais restrições —, nem trocar de aeronave, nem replanejar a rota, nem consertar a pane. O avião voou para o gelo com o degelo em pane e sem as restrições da MEL.

2. Processos organizacionais

A empresa gravava e analisava dados de todos os seus voos, e tinha material suficiente para identificar o padrão de perda de desempenho por gelo antes que virasse acidente. Não convertia essas informações em ações corretivas. O centro de controle também não assessorava os pilotos sobre a meteorologia em tempo real.

3. Aplicação dos comandos

Quando o alarme de estol soou, os pilotos puxaram o manche, levantando o nariz. É o oposto do correto: para sair do estol é preciso baixar o nariz e ganhar velocidade. A ação contrariou o QRH — o manual de referência rápida, que traz o passo a passo de cada situação anormal — e o treinamento específico de recuperação de atitudes anormais.

Houve mais de 10 kgf de força na coluna direita contra o stick pusher. Como os dois manches estão ligados mecanicamente, essa força desigual acionou um mecanismo de segurança que desacopla os profundores — as superfícies móveis da cauda que controlam o nariz do avião. Projetado para o caso de um profundor travar, o desacoplamento aqui teve efeito inverso: o stick pusher perdeu autoridade sobre o lado direito.

4. Planejamento de voo

O planejamento ignorou condições restritivas da rota e manteve o avião num nível de voo suscetível ao gelo. A meteorologia prevista para aquela altitude estava abaixo dos mínimos para o voo — e não foi avaliada adequadamente por nenhuma das três instâncias que deveriam barrá-la: o centro de controle operacional da empresa, o despachante de voo e o próprio comandante.

5. Atuação da ANAC

Auditorias e inspeções feitas antes do acidente já apontavam não conformidades na manutenção, na rastreabilidade de peças, no cumprimento da MEL e no hábito de reportar panes informalmente — ou não reportar. Processados no gerenciamento de risco da agência, esses sinais não subsidiaram as decisões necessárias para conter o risco. Os meios de registrar e monitorar perigos ainda estavam em amadurecimento, e a empresa seguiu operando apesar da queda no nível de segurança.

6. Cultura do grupo de trabalho

Explica por que os alertas foram ignorados: repetição alta, consequência nenhuma, vigilância em queda. Os números mostram a escala. Em 15.365 voos analisados, a empresa teve o maior índice de alertas de desempenho entre seis operadores de ATR-72 comparados: 10,9% dos voos. A frota cruzava, em média, de 5 a 10 nós abaixo da velocidade teórica.

7. Julgamento de pilotagem

Em nenhum momento os pilotos pediram descida imediata ou declararam emergência. São as duas ações que tirariam o avião daquela condição: descer significa ar mais quente, onde o gelo derrete; declarar emergência dá prioridade absoluta no espaço aéreo. Somada à decisão anterior de voar em gelo conhecido com o degelo inoperante, a omissão indica avaliação inadequada dos parâmetros de segurança.

8. Supervisão gerencial

Sem supervisão eficaz sobre as práticas informais na operação e na manutenção, o desvio virou rotina — ao ponto de os alertas emitidos pelo próprio avião serem menosprezados.

9. Cultura organizacional

Do grupo de pilotos para a empresa inteira, a informalidade atravessava setores e hierarquias. Gerava um clima amistoso, mas abria espaço para improviso e flexibilização de regras. Regras informais institucionalizadas fragilizaram a cultura de segurança.

10. Atenção

A tripulação se envolveu em conversas informais alheias ao voo, o que reduziu o foco no ambiente externo e nos avisos que acendiam no painel. O relatório nomeia o fenômeno com base na literatura de psicologia cognitiva: cegueira e surdez por desatenção (inattentional blindness e deafness). Não é descuido voluntário, mas um limite conhecido da atenção humana — quando ela está alocada em uma tarefa, sinais relevantes deixam de ser processados mesmo estando à vista e audíveis.

11. Processo decisório

Cruzar no FL170 (nível de voo 170, cerca de 17 mil pés), altitude com previsão de gelo severo, revelou dificuldade em analisar e escolher alternativas. O Cenipa levanta uma origem possível: vieses vindos de uma cultura de empresa que tolerava improvisos.

12. Atitude

Aqui “atitude” é postura profissional, não posição do avião no espaço. A tripulação sabia da falha no degelo e da previsão de gelo severo, e decidiu seguir o plano sem nenhuma medida de mitigação — não trocou de nível, não desviou, não voltou. Nenhum dos procedimentos previstos foi executado ao longo do voo. Para o Cenipa, isso configura aceitação tácita de desvios em relação ao padrão.

13. Coordenação de cabine

É o item de CRM, a disciplina que organiza divisão de tarefas, comunicação e decisão conjunta no cockpit — quem pilota, quem monitora, quem fala com o controle. Houve gestão inadequada dessas tarefas, falha de comunicação e desrespeito a normas. O gelo nunca foi enfrentado como um problema dos dois pilotos, e o voo seguiu em risco crescente.

14. Percepção

Diferente da atenção, este item trata de compreender o que os sinais significam. Houve prejuízo em três frentes: a meteorologia, as indicações de perda de desempenho e os avisos do APM. Caiu a consciência situacional — o modelo mental que o piloto mantém do que está acontecendo com o avião — e o risco só foi percebido tarde.

15. Condições meteorológicas adversas

O gelo severo criou o cenário. A exposição prolongada aumentou o arrasto e derrubou a velocidade de cruzeiro. Ainda na subida, o detector eletrônico de gelo já indicava acúmulo. O checklist da falha de degelo não foi cumprido, e o sistema foi ligado e desligado várias vezes durante o voo, sem que a pane fosse resolvida.

O que vem depois

São seis recomendações feitas pelo Cenipa. Quatro vão à EASA, agência europeia que certifica o ATR, para atuar junto ao fabricante: exigir ação imediata da tripulação no segundo nível de alerta do APM; revisar os procedimentos de voo em gelo; gravar parâmetros hoje ausentes, como a falha do degelo e a atuação do stick pusher; e elevar a gravidade do terceiro alerta, que hoje pede apenas atenção quando deveria exigir ação imediata.

Duas vão à ANAC: checar se os checklists dos pilotos de ATR no Brasil incluem o ajuste dos marcadores de velocidade em cruzeiro e revisar a regra de comunicação ar-solo no transporte aéreo regular.

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